แบบฟอร์มรับสมัครเพื่อเสนอขอรับรางวัลศิษย์เก่าดีเด่น ประจำปี 2561

 

   
  วิทยาลัยการเมืองการปกครอง มหาวิทยาลัยมหาสารคาม  
  แบบประวัติและผลงานเพื่อเสนอขอรับรางวัลศิษย์เก่าดีเด่น ประจำปี 2561  
 
   
 
  รางวัลศิษย์เก่าดีเด่นด้านวิชาการและวิจัย
  รางวัลศิษย์เก่าดีเด่นด้านสร้างคุณประโยชน์แก่สังคมและสถาบัน
   
กรุณากรอกข้อมูลของศิษย์เก่าให้ครบถ้วนและชัดเจน
   
ชื่อ - นามสกุล
วัน/เดือน/ปีเกิด อายุ ปี
เชื้อชาติ สัญชาติ
   
ที่อยู่ปัจจุบัน
  เลขที่ หมู่ที่ ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
  จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  โทรศัพท์ โทรศัพท์มือถือ
  E-mail
   
ประวัติการศึกษา
  ปริญญาตรี 
  ปีที่สำเร็จการศึกษา วุฒิการศึกษา
  สาขาวิชา
  มหาวิทยาลัย
   
  ปริญญาโท
  ปีที่สำเร็จการศึกษา วุฒิการศึกษา
  สาขาวิชา
  มหาวิทยาลัย
   
  ปริญญาเอก
  ปีที่สำเร็จการศึกษา วุฒิการศึกษา
  สาขาวิชา
  มหาวิทยาลัย
   
ประสบการณ์การทำงาน
  ตั้งแต่ปีที่สำเร็จการศึกษา – ปัจจุบัน
  ปี พ.ศ. ดำรงตำแหน่ง
  สังกัด
  ปี พ.ศ. ดำรงตำแหน่ง
  สังกัด
  ปี พ.ศ. ดำรงตำแหน่ง
  สังกัด
  ปี พ.ศ. ดำรงตำแหน่ง
  สังกัด
   
  ปัจจุบันดำรงตำแหน่ง
  ชื่อสถานที่ทำงาน
  เลขที่ หมู่ที่ ถนน
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
  จังหวัด รหัสไปรษณีย์
  โทรศัพท์ โทรสาร
   
อยู่ที่สะดวกในการติดต่อ
 
   
ผลงานของศิษย์เก่า
  เกียรติประวัติการปฏิบัติงาน (เช่น รางวัล วุฒิบัตรที่ได้รับ ฯลฯ)
 
  เอกสารแนบ
 
  เป็นผู้ทำผลงานมาอย่างต่อเนื่อง (อธิบายโดยย่อ)
 
  เอกสารแนบ
 
  ผลงานมีความโดดเด่น เป็นเอกลักษณ์ ที่เสนอให้พิจารณา (อธิบายรายละเอียด)
 
  เอกสารแนบ
 
  ผลงานวิจัยที่ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ในระดับชาติ/นานาชาติ และ/หรือ ผลงานที่ได้รับการจดสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร/สิ่งประดิษฐ์ต้นแบบ/ลิขสิทธิ์ (กรณีขอรับรางวัลศิษย์เก่าดีเด่นด้านวิชาการและวิจัย)
 
  เอกสารแนบ
 
  ผลงานที่สร้างคุณประโยชน์แก่สังคมและสถาบันที่อุทิศตนทำคุณประโยชน์ต่อสังคมส่วนรวม และมหาวิทยาลัย และ/หรือประพฤติตนเป็นแบบอย่างที่ดีแก่สังคมมหาวิทยาลัย และสังคมส่วนรวม (กรณีรับรางวัลศิษย์เก่าดีเด่นด้านสร้างคุณประโยชน์แก่สังคมและสถาบัน)
 
  เอกสารแนบ
 
  บทบาทต่อวิทยาลัยการเมืองการปกครอง/การสนับสนุนกิจกรรมของมหาวิทยาลัยมหาสารคามในฐานะศิษย์เก่า
 
  เอกสารแนบ
 
  ผลงานอื่น ๆ
 
  เอกสารแนบ
 
แนบรูปถ่าย
*จะต้องเป็นภาพ .jpg , .jpeg เท่านั้น
   
แนบคำรับรอง
( ถ้ามี )
   
 
   

หากกดยืนยันแล้ว จะไม่สามารถแก้ไขข้อมูลได้อีก กรุณาตรวจสอบข้อมูลก่อนยืนยันการส่งครับ